Liste d'attente

Lolita Capiaux

Neuropsychologue

N° INAMI : 703664-71

N° BCE : 0712.614.557

Demande de suivi neuropsy

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente pour un suivi.

Notez que je serai en congé du 17 au 26 juillet 2026. Toutes vos demandes seront examinées à mon retour.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.

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Pourquoi souhaitez-vous un suivi neuropsychologique ?

J’autorise Lolita Capiaux à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.

*Champs obligatoires